Ostrowiec Świętokrzyski www.ostrowiecnr1.pl

Lekarska gwarancja bezpieczeństwa szczepień

Ja, niżej podpisany/a doktor medycyny (imię i nazwisko)

…………………………………………………………….....…………

Uprawniowy do praktykowania medycyny w …………......………….

Numer prawa do wykonywania zawodu ………………………………

Rodzaj i stopień specjalizacji …………………….....…………………

niniejszym oświadczam, że posiadam dobrą znajomość zarówno wszelkiego ryzyka, jak i

korzyści płynących z leków, jakie przepisuję i aplikuję moim pacjentom.

W przypadku (imię i nazwisko pacjenta) ……………................................……………., lat

…………., którego zbadałem, uważam, że instnieją pewne czynniki ryzyka, uzasadniające

szczepienia, które niniejszym zalecam:

Czynnik ryzyka ________________________________________

Szczepienie ___________________________________________

Czynnik ryzyka ________________________________________

Szczepienie ___________________________________________

Czynnik ryzyka ________________________________________

Szczepienie ___________________________________________

Będąc świadomy/a, że szczepionki mogą zawierać następujące substancje chemiczne i

biologiczne:

* wodorotlenek glinu

* fosforan glinu

* siarczan amonu

* amforecytyna B

* tkanki zwierzące: mózgu królika, embrionów kurzych, nerek psich i/lub małpich, krew świńska,

krew końska,

* białka jaj kurzych i kaczych

* surowicza albumina wołowa

* płodowa surowica cielęca

* hydrolizat kazeiny z trzustki wieprzowej

* pozostałości białek MRC5

* linia komórkowa VERO, z tkanki nabłonkowej nerek małpy

* krwinki czerwone z krwi owczej

* beta-propiolakton

* formaldehyd

* formalina

* żelatyna

* hydrolizowana żelatyna

* glicerol

* ludzkie komórki diploidalne pochodzące z abortowanych płodów

* tiomersal/metriolat

* glutaminian monosodowy (MSG)

* neomycyna

* siarczan neomycyny

* czerwień fenolowa

* 2-Fenoksyetanol

* dwufosforan potasu

* monofosforan potasu

* polimyksyna B

* polisorbat 20

* polisorbat 80

* sorbitol

* fosforan tributylu

niniejszym deklaruję, że wyżej wymienione substancje, po podaniu ich pacjentowi drogą iniekcji,

nie stanowią żadnego zagrożenia dla jego zdrowia i życia. Oświadczam też, że zapoznałem/łam

się z badaniami przeciwnymi, np. o tym, że tiomersal (związek zawierający rtęć), może

wywoływać poważne uszkodzenia neurologiczne oraz immunologiczne, i stwierdzam, że raporty

te nie są wiarygodne.

Wiem, że niektóre szczepionki okazały się być zanieczyszczone wirusem SV40, który jest przez

niektórych badaczy wiązany przyczynowo z występowaniem chłoniaka nieziarniczego i

międzybłoniaków u ludzi jak również u zwierząt doświadczalnych. Niniejszym gwarantuję, że

szczepionki, których używam w mojej praktyce, nie zawierają SV40 lub innych żywych wirusów.

Gwarantuję też, że szczepionki, które rekomenduję pacjentowi (imię i nazwisko)

………………………………………………, nie zawierają żadnych tkanek/komórek

abortowanych płodów ludzkich.

Celem zabezpieczenia zdrowia mojego pacjenta, podjąłem/podjęłam odpowiednie kroki, aby

zagwarantować, że szczepionki, których używam, nie zawierają żadnych szkodliwych dla

zdrowia substancji.

Podjęte starania:

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

________________________________________________

Osobiście przestudiowałem/łam raporty zawarte w bazie danych niepożądanych odczynów

poszczepiennych VAERS i oświadczam, że zgodnie z moją zawodową opinią, podanie

zalecanych przeze mnie szczepionek dzieciom w wieku poniżej 5 roku życia jest bezpieczne.

Miejscowość, data ………......................................………………..

Podpis lekarza ………………....................................……………..

Realnie to raczej nic się nie zmienia albo w niewielkiej liczbie gdyż ludzie opuszczający to miasto choćby czasowo, wymeldowują się /czasowo/ aby uniknąć opłat związanych z liczbą członków rodziny no chyba, że w ta emigracja z tego miasta i liczba zgonów w drugim półroczu przekroczyła te 3394 osoby.